Oorzaken vroege postpartum bloeding


Uterus atonie

Een uterus atonie is een verslapte (atone) uterus. Het is de meest voorkomende oorzaak voor een postpartum bloeding. De baarmoeder is slap en trekt niet samen, waardoor deze zich in razend tempo vult met bloed. Na de bevalling is door de losgelaten placenta een open wond ontstaan in de baarmoederwand. Door het samentrekken van de baarmoeder na de geboorte van de placenta, worden de bloedvaten dichtgeknepen en stopt het bloeden uit deze grote wond. Als de baarmoeder niet samentrekt, worden de bloedvaten niet dichtgeknepen en blijven deze open staan en blijven dus doorbloeden. Dit kan in een tempo gaan van ongeveer een halve liter per minuut. Het is dus heel belangrijk om na de bevalling de baarmoeder van de kraamvrouw in de gaten te houden. Wanneer geconstateerd wordt dat er sprake is van een niet samentrekkende baarmoeder is snel en accuraat handelen van levensbelang.

Vastzittende placenta

Binnen een uur na de geboorte van het kind, moet de placenta loslaten en geboren worden. Pas dan is de bevalling echt helemaal voorbij. Heel vaak krijgt de vrouw vlak na de geboorte van het kind een injectie met oxytocine in haar been, om de placenta zo snel mogelijk geboren te laten worden. Mocht dit niet of onvoldoende helpen dan zal er door middel van massage op de buik (Crede’s methode) en trekken aan de navelstreng (controlled cord-tractions) geprobeerd worden de placenta geboren te laten worden.

In uitzonderlijke gevallen bloedt de vrouw zo hevig dat men niet te lang kan wachten tot de spontane geboorte van de placenta, bijvoorbeeld door hevig bloedverlies uit de knip of als gevolg van een half losgelaten/half vastzittende placenta.

Manuele placentaverwijdering

Als de placenta niet spontaan geboren wordt, zal met deze manueel verwijderen. Dit gebeurt onder algehele narcose. Na de manuele placentaverwijdering zal de vrouw doorgaans een infuus met weeenstimulerend middel krijgen. De baarmoeder wordt het eerste uur na de ingreep zorgvuldig in de gaten gehouden.

Placenta accreta, increta en percreta

Normaal gesproken zal de placenta redelijk eenvoudig te verwijderen zijn: de baarmoedermond heeft zich (wat) gesloten voordat de placenta geboren is. De placenta zit dan als het ware opgesloten in de baarmoeder en kan dan onder algehele narcose vrij eenvoudig worden verwijderd. Dit is geen situatie die zal leiden tot een hevige postpartum bloeding.

De vastzittende placenta kan ook veroorzaakt worden doordat de placenta daadwerkelijk vast zit: de placenta is in dat geval -in meerdere of mindere mate- vergroeid met de baarmoederwand. Men spreekt dan van een placenta accreta, increta of percreta, afhankelijk van de mate van vergroeiing. Bij een placenta accreta is er contact met het myometrium, de spierlaag van de baarmoederwand, de laag onder het baarmoederslijmvlies, de spierlaag is echter nog niet ‘aangetast’. Dat is wel het geval bij een placenta increta. In geval van een placenta percreta is er sprake van een ingroeiing voorbij het myometrium, in het serosa, de diepste laag van de baarmoederwand. Het is vaak niet mogelijk om een placenta accreta aan te tonen. De placenta is ‘gewoon’ moeilijk van de baarmoederwand af te krijgen en er zijn geen tekenen die aantonen dat er sprake is van een accreta. Dit is anders bij een increta of percreta. Dan is de spierlaag van de baarmoeder ‘aangetast’ door placentaweefsel. De manuele verwijdering van een placenta increta of percreta zal zeer problematisch zijn, zo niet onmogelijk. Een placenta accreta zal -met enige moeite- doorgaans wel manueel te verwijderen zijn.

Rupturen

Rupturen (ook: laceraties) zijn verscheuringen van het weefsel, bijvoorbeeld door de knip die bij de geboorte van de baby is gezet, maar kan ook ontstaan door littekens (van bijvoorbeeld een eerdere keizersnee) of andere omstandigheden. Niet alleen kan het geboortekanaal en de omgeving daarvan (in)scheuren, maar ook de baarmoeder zelf kan scheuren. Dit is een uiterts gevaarlijke situatie. Zeker ook omdat als een baarmoederruptuur optreedt, dit gebeurt voordat het kind geboren is. Niet alleen het leven van de vrouw komt dan in gevaar, maar ook dat van het nog ongeboren kind. De vrouw krijgt een bloeding die in haar gehele buikholte terecht komt en voor de baby dreigt een zuurstof tekort. In geval van een baarmoederruptuur is het zaak zo snel mogelijk in te grijpen.

Uit rupturen van het geboortekanaal en de weefsels er omheen, kan de vrouw hevig bloeden, maar dit is normaalgesproken goed te behandelen. Hieronder een overzicht wat de risicofactoren zijn voor twee verschillende soorten rupturen.

RISICOFACTOREN VOOR RUPTUREN
ruptuur cervix, vagina, vulva of perineum
baarmoederruptuur
  • Kunstverlossing (tang/vaccuumpomp)
  • Voorafgaande uterusoperaties (bijvoorbeeld keizersnee)
  • Fundusexpressie
  • Versie en extractie
  • Foetale macrosomie (groot kind)
  • Meerlingzwangerschappen
  • Episiotomie (knip)
  • Baringsonmogelijkheid als gevolg van wanverhouding tussen kind en geboortekanaal
  • Keizersnee
 

Inversio uteri

Een inversio uteri is het ‘binnenstebuiten’ keren van de baarmoeder. Deze situatie kan ontstaan bij de geboorte van de placenta waarbij de baarmoederwand meekomt naar buiten. Dat kan bijvoorbeeld ontstaan door te hard trekken aan de navelstreng terwijl de placenta nog (deels) vast zit. Men trekt dan als het ware de baarmoeder mee naar buiten.

Een complete inversio uteri is onmiskenbaar. De baarmoeder steekt dan deels uit de baarmoedermond en mogelijk zelfs uit de vagina. Een incomplete inversio kan alleen bij zorgvuldig onderzoek worden vastgesteld. De uterus is dan abnormaal van vorm en de vrouw lijdt tijdens het nageboortetijdperk aan buikpijn in combinatie met shock. De baarmoeder moet uiteraard zo spoedig mogelijk in de normale positie worden gebracht (repositie). Het bloedverlies staat bij inversio uteri vaak meer op de tweede plaats en er hoeft zelfs niet altijd van een ppb sprake te zijn. Vaak kan de baarmoeder worden gespaard, maar soms ook niet.