Waaruit bestaat bloed?

Bloed bestaat uit:

  • rode bloedcellen (erytrocyten) voor het zuurstoftransport;
  • witte bloedcellen (leukocyten) voor de afweer;
  • bloedplaatjes (thrombocyten) voor de stolling;
  • bloedplasma (bestaande uit water (93%) en andere stoffen zoals eiwitten, zouten, suikers, hormonen, vetten, mineralen, en vitaminen. Deze stoffen vormen de afweerstoffen, afbraakstoffen en bloedstollingsfactoren.

Bloedstolling: een balans van twee systemen

In het gehele proces van bloedstolling onderscheid men globaal twee systemen: een bloedstollingssysteem en een fibrinolytisch (stollinggsremmend, anti-stolling) systeem. Het bloedstollingssysteem zorgt dat het bloed stolt. Het fibrinolytisch systeem zorgt juist dat de stolling wordt tegengegaan en de gevormde stolsels worden opgeruimd. Het lijkt vreemd dat het lichaam bij een bloeding ook een anti-stollingssysteem in werking laat komen. Toch is het heel goed te begrijpen want het is namelijk niet de bedoeling dat het gehele vatenstelsel stolt als gevolg van een kleine bloeding.

Bloedstollingssysteem

Bij het stollen van het bloed treden verschillende ketens van chemische reacties in werking. Hierbij spelen bloedplaatjes (trombocyten) en de bloedstollingsfactoren die in het bloedplasma voorkomen een grote rol. De bloedstolling wordt onder meer in gang gezet doordat bij een beschadiging van een vaatwand bepaalde stoffen in het bloed vrijkomen. Deze stof zet de aanmaak van andere stollingsfactoren in werking waardoor uiteindelijk het enzym trombine het eiwit fibrinogeen omzet in het polymeer fibrine. Fibrine vormt lange draden waarin de bloedcellen blijven steken en het bloed stolt.

Anti-stollingssysteem

De stoffen die vrijkomen bij de stolling zetten echter op hun beurt het fibrinolytisch systeem (stollingsremmend of anti-stollingssysteem) in werking, die de stolling juist tegenwerkt. Beide (tegengesteldwerkende) systemen zijn zeer ingewikkelde ketens van chemische reacties die ik hier verder onbesproken zal laten.

Het moge duidelijk zijn dat een goed evenwicht tussen het bloedstollingssysteem en het antistollingssysteem van levensbelang is. Dat een gezonde verhouding van alle benodigde stoffen in het bloed daarbij cruciaal is, behoeft geen uitleg. Het is ook niet verwonderlijk dat een kleine afwijking in deze stoffen of een verandering in de verhouding tussen deze stoffen het kwetsbare evenwicht verstoort. Is dat het geval en manifesteert dit bij een bloeding, dan spreekt men van een bloedstollingsstoornis. Bloedstollingsstoornissen kunnen erfelijk zijn, maar kunnen ook acuut en spontaan ontstaan als gevolg van een ziekte of als gevolg van een hevige bloeding of van een massale bloedtransfusie.

Bloedstollingsstoornissen

Bloedstollingsstoornissen kunnen de oorzaak zijn van zowel een vroege als een late postpartum bloeding, maar kunnen ook optreden als gevolg van de postpartum bloeding. In het laatste geval vormt de bloedstollingsstoornis een complicerende factor, waarbij men dan vaak niet een bepaalde bloedstollingsstoornis heeft, maar meerdere of alle mogelijke bloedstollingsstoornissen tegelijk. Een aantal belangrijke bloedstollingsstoornissen zijn:

  1. Trombocytopenie

Dit is een tekort aan trombocyten (bloedplaatjes). Dit kan optreden door:

  • Een te geringe aanmaak (bijv. beenmerg ziekte)
  • Versterkt verlies (a.g.v. een bloeding of stolling, DIS)
  • Versterkte afbraak (door milt, lever of antistoffen, bijv. a.g.v. pre-eclampsie, HELLP syndroom of gebruik van bepaalde medicijnen zoals Heparine (HIT, Heparine geinduceerde thrombocytopenie)
  • Ophoping in een te grote milt
  1. Trombocytopathie

Wanneer de bloedplaatjes van slechte kwaliteit zijn waardoor het bloed niet of te langzaam stolt.
Dit kan aangeboren zijn, bijvoorbeeld: Ziekte van Glanzmann (trobasthenie), Bernard Soulier Syndroom, Storage Pool Disease, M von Willebrand type IIb, Gray Platelet Syndroom. Het kan ook ‘spontaan’ optreden bijvoorbeeld als gevolg van uremie en als gevolg van bepaalde geneesmiddelen (aspirine, NSAID’s, corticosteroiden).

  1. Gedissemineerde (Diffuse) Intravasculaire Stolling (Eng: Disseminated Intravascular Coagulation), (DIS of DIC)

Een ernstig en gecompliceerd stollingsprobleem dat spontaan kan optreden in het lichaam als gevolg van een andere aandoening. Wat er gebeurt, is dat er door het gehele lichaam kleine stollinkjes optreden in de haarvaatjes. De toevoer van bloed (en zuurstof) naar de organen wordt daardoor beperkt en een of meer organen kunnen uitvallen. Door het ongebreidelde stollingsproces (hyperfibrinolyse) raakt onder andere het fibrinogeen en trombine in het bloed op en stijgt de hoeveelheid fibrine afbraakproducten in het bloed. Dit laatste activeert het fibrinolytsch (anti-stollings)systeem. Wat er dus eigenlijk gebeurt, is het op zijn kop zetten van het bloedstollingssysteem en het antistollingssysteem: het bloed stolt daar waar het niet moet stollen waardoor de voorraad trombocyten en fibrinogeen uitgeput raakt, en er een verbruiksstollingsstoornis ontstaat waardoor het bloed bij een wond niet meer kan stollen en er hevig bloedverlies optreedt. DIS is nooit een op zichzelf staand probleem, maar een gevolg van andere oorzaken. Het kan een secundair verschijnsel zijn bij sepsis, shock, trauma (massaal weefselschade), verdrinking, obstetrische coplicaties zoals vruchtwaterembolie, solutio placentae, toxische of immunologische reaktie of bloedtransfusie met incompatibel bloed.

  1. Te kort aan (een, meer of alle) stollingsfactoren

De lever van een mens is verantwoordelijk voor de synthese van de meeste stollingsfactoren. Een niet goed functionerende lever (leverinsufficientie) kan daarom een tekort aan stollingsfactoren veroorzaken, naast de hierboven al genoemde thrombocytopenie. Voorbeelden hiervan zijn onder andere pre-eclampsia en HELLP syndroom.

Bepaalde aangeboren stollingsstoornissen worden vaak veroorzaakt door een te kort aan slechts 1 stollingsfactor. Voorbeelden hiervan zijn: Hemofilie A (factor VIII deficientie) en Hemofilie B (factor IX deficientie).

Andere voorbeelden van een tekort aan een bepaalde stollingsfactor zijn:

  • Hypofibrinogenemie, een tekort aan fibrinogeen a.g.v. bloeding of stolling, DIS.
  • Vitamine K deficientie, een tekort aan vitamine K dat kan leiden tot afwijkingen in de activiteit en stollingstijden van vitamine K afhankelijke stollingsfactoren II, VII, IX en X. Een dergelijk tekort kan onder andere optreden door onvolledige voeding en (overdosering van) coumarine derivaten (bloedverdunners).

Bloedtransfusie

Nog maar zelden wordt een bloedtransfusie gegeven met gewoon vol (volledig) bloed. Bij bloedverlies wordt begonnen met het toedienen van water, suikerwater en zoutoplossingen om in ieder geval het volume op peil te houden. Het lichaam zal dan zelf het tekort aan rode en witten bloedcellen weer moeten aanvullen. Meestal kan hiermee worden volstaan. Is het bloedverlies te groot, dan worden echte bloedproducten getransfundeerd en dan alleen een concentraat van dat onderdeel van het bloed waaraan een gebrek is ontstaan, eerst is dat vaak alleen rode bloedcellen en in een tweede instantie pas witte bloedcellen.

De volgende bloedproducten kunnen worden toegediend:

  • Erytrocyten concentraat (rode bloedcellen) (eventueel gefiltreerd, gewassen en/of bestraald); 1 unit 250 ml. Toegediend bij anemie (bloedarmoede) afhankelijk van situatie maar doorgaans vanaf een Hb gehalte van 5,5 (mmol/L) of lager;
  • Trombocyten concentraat (bloedplaatjes)(eventueel gefiltreerd of bestraald). Toegediend bij thrombopenie of trombopathie, om verdunningseffect op te vangen bij massale bloedtransfusies, in geval van bloedstollingsstoornis a.g.v. ernstige leverinsufficientie en DIS;

De volgende plasmaproducten kunnen worden toegediend:

  • Fresh frozen plasma (ESDEP of FFP); bevatten alle stollingsfactoren; toegediend igv verdunning van kristolloiden en colloiden tijden massale transfusies (vanaf 6 units erytrocyten) en bij bloestollingsstoornisen a.g.v. ernstige leverinsufficientie;
  • factor VIII concentraat; toegediend igv factor VIII deficientie;
  • von Willebrandfactor preparaat; toegediend igv ziekte van Von Willebrand;
  • Novoseven®; recombinant stollingsfactor VIIa;
  • fibrinogeenpreparaat; Haemocomplettan ® (was vroeger cryoprecipitaat of factor VIII concentraat). Toegediend igv hypofibrinogenemie en DIS;
  • Protrombine complex; (PPSB) concentraat van 4 stollingsfactoren die vitamine K afhankelijk zijn: stollingsfactoren II, VII, IX en X. Bijvoorbeeld Cofact® Toegediend igv Vitamine K deficientie.
  • Immunoglobulinen;
  • Proteaseremmers;
  • Receptorstimulerende middelen zoals Ketanserine (Ketansin), Dobutamine. Deze middelen worden alleen toegediend in geval van shock;
  • Resuscitatievloeistoffen zoals kristalloiden (NaCl 0.9%), colloiden zoals Albumine, gelatines (Gelofusine®) en hydroxyethylzetmelen (Haes-steril®). Dit zijn plasmavervangende middelen. De maximale hoeveelheid colloidale vloeistof dat kan worden toegediend is 3000ml.

Gevolgen bloedtransfusie
Hoewel tegenwoordig het bloed en de bloedproducten zorgvuldig worden getest en gecontroleerd, zijn ongewenste gevolgen van een bloedtransfusie niet uit te sluiten. Een bloedtransfusie kan ongewenste invloed hebben op het immuunsysteem van de patiënt, virale, bacteriële of parasitologische infecties kunnen worden overgedragen en de bloedtransfusie kan ongewenste bijwerkingen hebben. Gelatines hebben het potentiële gevaar om de gekkekoeienziekte te kunnen over te dragen.