Behandelmethoden postpartum bloeding

Wat is doorgaans de handelwijze als een patient na een bevalling hevig gaat bloeden? Hieronder staan een aantal handelingen die men verricht of kan verrichten voordat men overgaat tot een baarmoederverwijdering.

Manuele placentaverwijdering

Als een patient hevig bloedt en de placenta is nog niet geboren, zal eerst getracht worden deze alsnog zo snel mogelijk geboren te laten worden. Men zal massage toepassen en zacht trekken aan de navelstreng (cord traction). Ook kan de vrouw een injectie krijgen met oxytocine. Als dit niet de gewenste uitwerking heeft, zal worden overgegaan tot een manuele placenta verwijdering (mpv) onder algehele narcose. Na de mpv zal bij de vrouw doorgaans een infuus met een weeenstimulerend middel worden aangebracht. De baarmoeder zal in de gaten worden gehouden of deze blijft samentrekken.

Natasten/Curettage

Als de placenta wel al geboren is, zal men controleren of er geen placentaresten zijn achtergebleven en deze dan verwijderen (curettage), of een bloedprop verder samentrekken van de baarmoeder blokkeert, of dat de vrouw bloedt uit een ruptuur van de baarmoeder, vagina of vulva.

Massage en Compressie

Het kan voorkomen dat een baarmoeder na de bevalling niet (meer) samentrekt. Dit wordt een atone (verslapte) uterus of baarmoeder genoemd. Bij het constateren van een atone uterus zal men overgaan tot het masseren van de fundus en het aanbrengen van een blaaskatheter. Een volle blaas kan namelijk het samentrekken van een baarmoeder belemmeren. Als dit niet voldoende is, wordt overgegaan tot (bi-manuele) compressie van de uterus, waarbij met twee handen (een hand over de buik en een hand via de vagina) de baarmoeder wordt samengedrukt.

Uterotonica

Oxytocine, methylergometrine en prostaglandines zijn weeenopwekkende middelen (uterotonica) die de baarmoeder stimuleren om samen te trekken. Het zijn daarom belangrijke middelen ter voorkoming en ter bestrijding van hevig bloedverlies als gevolg van een uterus atonie. Oxytocine wordt ook gebruikt bij het actief leiden van het nageboortetijdperk. De vrouw krijgt een injectie met oxytocine om de placenta zo snel mogelijk te laten geboren worden waardoor het bloeden zo veel mogelijk kan worden beperkt. Oxytocine en andere weeenopwekkende en versterkende middelen kunnen niet zo maar ongelimiteerd toegediend worden. Deze middelen kunnen ernstige bijwerkingen hebben en kunnen averechts werken in combinatie met andere medicijnen en pijnstillende middelen. Ook kan het gebeuren dat de weeenstimlerende middelen niet meer opgenomen (kunnen) worden en dus niet meer werken. Volgens het protocol van de NVOG (richtlijn 10) wordt eerst begonnen met het toedienen van oxytocine. Bij onvoldoende resultaat kan over worden gegaan op methergine en/of prostaglandine-analogen (Sulproston).

Belangrijke bijwerkingen die worden genoemd zijn:

Oxytocine: waterintoxicatie, hypotensie met flushing, braken, aritmie;

Methylergemotrine: hypertensie, perifere vasospasmen, pijn in de borststreek, brady/tachicardi. Niet gebruiken bij pre-eclampsie, hypertensie en uterus myomatosus;

Sulproston (prostaglandine-analoog): misselijkheid/braken, bronchiale spasmen, hypertensie, coronaire spasmen, myocardinfarct. Sulproston dient intraveneus toegediend te worden.

Tamponade

Bij een tamponade wordt via de vagina absorerend materiaal aangebracht in de baarmoeder (speciale gynaecologische tampons of buikgazen). Het is een tijdelijke maatregel als een stollingsstoornis is opgetreden of als preoperatieve stabilisatie nodig is. In recente literatuur wordt gewaarschuwd voor de risico’s van een uterustamponade: het kan doorgaand uterien bloedverlies maskeren, relaxatie van de uterus veroorzaken en alsmede vormt het een risico van een fausse route.

MAST-broek

MAST staat voor Medical Anti Shock Trousers, een opblaasbare anti-shock broek dat een tijdelijk alternatief kan zijn als toediening van bloed of bloedproducten niet werkt of toegestaan is (Jehovah’s getuigen). Wordt in de literatuur wel genoemd, maar bij de mij bekende praktijkgevallen heb ik het gebruik van een MAST-broek nog nooit gehoord.

Tamponeren met ballon

Methode: Er wordt een ballon in de baarmoeder aangebracht (via de cervix) die vervolgens wordt gevuld met water/zoutoplossing (tot max. ongeveer 500ml). Door de ballon worden de bloedvaten dichtgedrukt en stopt het bloeden. Er zijn verschillende soorten ballonnen: Bakri SOS Balloon, Rusch blaaskatheter, Foley katheter, Sengstaken-Blackmore maagballon.

Toepassing: Het kan worden toegepast als alternatief voor de klassieke tamponade (met gazen en watten). Toegepast sinds de jaren tachtig van de 20e eeuw. Het heet een goed en goedkoop alternatief. Bovendien vrij eenvoudig aan te brengen, ook door minder ervaren assistenten. Wordt nog niet standaard in Nederland toegepast, maar is afhankelijk van tijd, beschikbaarheid van middelen en ervaring van de arts.

Embolisatie

Methode: Door middel van rontgenapparatuur worden de bloedende slagaders gelocaliseerd. In deze slagaders wordt een katheter ingebracht en met behulp van de rontgenapparatuur op de juiste plaats aangebracht. Via de ingebrachte katheter brengt met stukjes kunststof in de slagader waardoor de bloedende vaatjes verstoppen en niet meer kunnen bloeden. Ook wordt wel voordat de stukjes kunststof worden ingebracht een (opblaasbaar) ballonnetje ingebracht, waardoor de bloeding al (wat) gestopt wordt.

Toepassing: Embolisatie is gebruikelijk bij bloedingen van andere organen, maar kan natuurlijk ook worden toegepast bij bloedingen van de baarmoeder. Embolisatie wordt beschreven als een niet-chirurgische ingreep die -als hiervoor in het ziekenhuis de mogelijkheid bestaat en afhankelijk van de mate van bloedverlies- de eerste keus kan zijn voordat wordt overgegaan tot chirurgisch ingrijpen. Embolisatie is in het verleden al eens succesvol geweest bij hevig bloedverlies als gevolg van een placenta accreta. Ook bij een uitgebreide cervicale en vaginale ruptuur is embolisatie mogelijk. Bij de stichting is een enkele patient bekend bij wie de methode is toegepast of overwogen. Wordt echter niet standaard in Nederland toegepast, maar is afhankelijk van tijd, beschikbaarheid van middelen en ervaring van de arts.

Onderbinden

Methode: Onderbinden is een chirugische ingreep waarbij de uteriene en/of ovariele bloedvaten (de ligamenta suspensoria ovarii of de aa iliacae internae) worden dichtgebonden. Hierdoor wordt de bloeddruk in die bloedvaten verlaagd, waardoor de normale stollingsmechanismen de bloeding kunnen stelpen.

Toepassing: Doordat er sprake moet zijn van een normaal stollingsmechanisme, heeft het dus geen zin om deze ingreep toe te passen in geval van stollingsstoornissen. Bij de stichting is een enkele patient bekend bij wie deze methode is toegepast. Wordt in Nederland niet standaard toegepast, maar is afhankelijk van tijd, beschikbaarheid van middelen en ervaring van de arts.

B-Lynch

Methode: Het doorsteken van de uterus van fundus tot onderste uterussegment met een resorbeerbare ligatuur. Je zou kunnen zeggen dat er een soort band om de uterus wordt aangebracht waarmee de uterus wordt samengedrukt.

Toepassing: Op buitenlandse websites wordt lovend over deze ingreep geschreven. In Nederland (en wellicht ook in andere landen) is het afhankelijk van de ervaring en oordeel van de behandelend arts of deze ingreep wordt toegepast. Bij de stichting is geen patient bekend waarbij deze ingreep is toegepast of overwogen.

Baarmoederverwijdering

Bij een levensbedreigend bloedverlies is een baarmoederverwijdering de snelste en veiliste procedure voor de patiente om het bloeden te stoppen. Zeker als zij niet reageert op medicamenteuze (uterotonica) of conservatieve chirurgische behandeling (onderbinden). Een baarmoederverwijdering is een definitieve oplossing voor het probleem, met verstrekkende gevolgen voor de patiente. Het behoeft geen uitleg dat er in ziekenhuizen de alternatieven zoals onderbinden, B-Lynch, tamponeren met ballon of embolisatie beschikbaar moet komen en sneller moet worden overwogen.